Im Praxisalltag spielen Richtlinien eine entscheidende Rolle. Sie legen fest, unter welchen Voraussetzungen bestimmte Leistungen erbracht und abgerechnet werden können und welche Anforderungen bei der Behandlung gesetzlich versicherter Patientinnen und Patienten zu beachten sind.
Gerade bei Cover-Denture- und Totalprothesen entsteht jedoch immer wieder Unsicherheit: Wann gehört eine Metallbasis zur Regelversorgung der gesetzlichen Krankenversicherung – und wann führt ihre Verwendung zu einer gleichartigen Versorgung?
Die entscheidende Frage ist dabei nicht, ob eine Metallbasis technisch sinnvoll oder vom Patienten gewünscht ist. Entscheidend ist, ob ein begründeter Ausnahmefall im Sinne der Zahnersatz-Richtlinie vorliegt.
Die aktuelle Festzuschuss-Richtlinie führt hierfür den Befund 4.5 „Notwendigkeit einer Metallbasis, Zuschlag je Kiefer“.
Für die Praxis bedeutet das: Indikation, Dokumentation und korrekte Abgrenzung sind entscheidend für die Abrechnung.
Was regelt die GKV bei Total- und Cover-Denture-Prothesen?
Die Zahnersatzversorgung gesetzlich Versicherter basiert auf dem befundorientierten Festzuschusssystem. Maßgeblich ist der jeweilige Befund, dem eine definierte Regelversorgung zugeordnet wird.
Die Befundklasse 4 betrifft unter anderem Versorgungen bei einem zahnlosen Kiefer beziehungsweise einem Restzahnbestand von bis zu drei Zähnen je Kiefer. Hierzu gehören auch Total- und Cover-Denture-Prothesen.
Bei totalen Prothesen ist die Prothesenbasis im Rahmen der Regelversorgung grundsätzlich aus Kunststoff herzustellen. Eine Metallbasis gehört nur in begründeten Ausnahmefällen zur Regelversorgung.
Genau an diesem Punkt beginnt für viele Praxen die entscheidende Abgrenzung.
Wann ist eine Metallbasis eine GKV-Leistung?
Eine Metallbasis ist nicht allein deshalb Bestandteil der Regelversorgung, weil sie gegenüber einer Kunststoffbasis bestimmte technische Vorteile bietet.
Für die Abrechnung innerhalb der Regelversorgung muss ein begründeter Ausnahmefall vorliegen.
Für die Praxis heißt das: Die konkrete medizinische Indikation muss geprüft und nachvollziehbar dokumentiert werden.
Allgemeine Argumente wie
- eine bessere Stabilität,
- eine höhere Bruchfestigkeit,
- eine geringere Materialstärke oder
- der alleinige Wunsch des Patienten
sollten nicht automatisch mit einer begründeten Ausnahmeindikation gleichgesetzt werden.
Entscheidend ist immer die konkrete Versorgungssituation und die medizinische Begründung:
- Torus palatinus
- Exostosen
- hohes Bruchrisiko bei atypischen kaufuntionellen Belastungen
- Bruxismus
- Neigung zu Entzündungen der abgedeckten Mundschleimhaut bei Verwendung von Prothesenkunststoff
Festzuschuss 4.5 und BEMA 98e – was gehört zusammen?
Liegt die Notwendigkeit einer Metallbasis im Sinne eines begründeten Ausnahmefalls vor, ist der Festzuschuss 4.5 relevant.
Die Festzuschuss-Richtlinie bezeichnet den Befund 4.5 als:
„Notwendigkeit einer Metallbasis, Zuschlag je Kiefer“
Der aktuelle BEMA beschreibt die BEMA-Nr. 98e als Verwendung einer Metallbasis in besonderen Ausnahmefällen zusätzlich zu den Leistungen nach BEMA 97a beziehungsweise 97b.
Gleichzeitig gilt: Bei totalen Prothesen geht eine Metallbasis grundsätzlich über die vorgesehene Kunststoffbasis hinaus und gehört nur in begründeten Ausnahmefällen zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung.
Damit sollte in der Patientenakte nicht einfach nur „Metallbasis“ stehen.
Vielmehr muss aus der Dokumentation nachvollziehbar hervorgehen, warum im konkreten Patientenfall die Voraussetzungen für den Ausnahmefall erfüllt sind.
Was passiert, wenn keine begründete Ausnahmeindikation vorliegt?
Auch wenn keine Ausnahmeindikation vorliegt, kann eine Metallbasis für eine Total- oder Cover-Denture-Prothese grundsätzlich gewünscht beziehungsweise vereinbart werden.
Dann ändert sich jedoch die abrechnungstechnische Einordnung.
Die Verwendung einer Metallbasis außerhalb der entsprechenden Ausnahmefälle kann zu einer gleichartigen Versorgung und einer Abrechnung nach GOZ 5220 oder 5230 statt Bema 97a und 97b führen.
Für die Praxis ist deshalb die Unterscheidung besonders wichtig:
Metallbasis mit begründetem Ausnahmefall:
Die Voraussetzungen der Regelversorgung können erfüllt sein. Festzuschuss 4.5 und BEMA 98e sind entsprechend der konkreten Versorgung zu prüfen.
Metallbasis ohne begründeten Ausnahmefall:
Die Metallbasis wird nicht allein durch ihre technischen Vorteile oder den Wunsch des Patienten zur Kassenleistung. Die Versorgung und die daraus resultierende Abrechnung müssen entsprechend der konkreten Versorgung korrekt eingeordnet werden.
Gerade hier lohnt sich eine sorgfältige Prüfung vor Erstellung und Einreichung der Behandlungsplanung.
Metallbasis und Verstärkungsgitter sind nicht dasselbe
Ein weiterer häufiger Fehler entsteht durch die begriffliche Vermischung von Metallbasis und Verstärkungsgitter beziehungsweise Verstärkungseinlage.
Die BEMA-Nr. 98e ist hier eindeutig: Sie ist nicht für Verstärkungs- und Beschwerungseinlagen abrechnungsfähig.
Eine Verstärkungseinlage darf daher nicht wie eine Metallbasis behandelt oder über BEMA 98e abgerechnet werden. Durch ein Metallgitter ist die Versorgung grundsätzlich abrechnungstechnisch der Gleichartigkeit zuzuordnen.
Für die Praxis bedeutet das: Bereits bei der Planung muss klar sein, welche Konstruktion tatsächlich vorgesehen ist und aus welchem Grund sie eingesetzt wird.
Diese Unterscheidung sollte sich anschließend konsequent in Planung, Dokumentation und Abrechnung wiederfinden.
Warum die Dokumentation so wichtig ist
Eine korrekte Abrechnung beginnt nicht erst bei der Abrechnungsmitarbeiterin oder beim Heil- und Kostenplan. Sie beginnt bereits bei der Diagnose und Behandlungsplanung.
Soll eine Metallbasis aufgrund eines begründeten Ausnahmefalls als Bestandteil der Regelversorgung angesetzt werden, muss die medizinische Begründung nachvollziehbar sein.
Für die Praxis empfiehlt sich daher ein klarer Ablauf:
- Diagnose feststellen: Welche konkrete klinische Situation liegt vor?
- Indikation begründen: Warum ist in diesem individuellen Fall eine Metallbasis notwendig?
- Dokumentieren: Diagnose und Begründung nachvollziehbar in der Patientenakte festhalten.
- Versorgungsart bestimmen: Handelt es sich um die Regelversorgung oder eine darüber hinausgehende Versorgung?
- Abrechnung prüfen: Festzuschuss sowie BEMA- beziehungsweise GOZ-Leistungen anhand der konkreten Versorgung korrekt zuordnen.
Je klarer dieser Prozess innerhalb des Praxisteams definiert ist, desto geringer ist die Gefahr, dass wichtige Informationen zwischen Behandlung, Dokumentation und Abrechnung verloren gehen.
Drei typische Situationen aus dem Praxisalltag
Fall 1: Es liegt eine begründete Ausnahmeindikation vor
Bei der Patientin oder dem Patienten besteht eine konkrete medizinische Situation, die den Einsatz einer Metallbasis als begründeten Ausnahmefall rechtfertigt. Die Diagnose und die Indikation werden nachvollziehbar dokumentiert.
In diesem Fall können die Voraussetzungen für die Regelversorgung mit Metallbasis und damit für den Festzuschuss 4.5 sowie BEMA 98e vorliegen. Die konkrete Abrechnung ist anhand des individuellen Versorgungsfalls zu prüfen.
Fall 2: Der Patient wünscht eine Metallbasis ohne begründeten Ausnahmefall
Es liegt keine entsprechende Ausnahmeindikation vor, der Patient möchte jedoch beispielsweise aufgrund bestimmter technischer Eigenschaften eine Metallbasis.
Der Wunsch allein begründet keine GKV-Ausnahmeindikation. Die Versorgung muss entsprechend einer gleichartigen Zahnersatzversorgung eingeordnet und die Mehrleistung vom Patienten als Mehrkosten finanziell getragen werden.
Fall 3: Es wird ein Verstärkungsgitter verwendet
Ein Verstärkungsgitter beziehungsweise eine Verstärkungseinlage ist nicht automatisch mit einer Metallbasis gleichzusetzen.
BEMA 98e schließt Verstärkungs- und Beschwerungseinlagen ausdrücklich aus. Auch in diesem Fall wird die Versorgung gleichartig und der Patient muss für die Mehrkosten aufkommen.
Typische Fehler bei der Abrechnung vermeiden
In der Praxis entstehen Probleme häufig nicht aufgrund komplizierter Einzelfälle, sondern weil Begriffe und Voraussetzungen nicht sauber voneinander getrennt werden.
Typische Fehler sind:
- allgemeine Stabilität oder Bruchfestigkeit automatisch als Ausnahmeindikation anzusehen,
- den Patientenwunsch mit einer medizinischen Indikation gleichzusetzen,
- Diagnose und konkrete Indikation nicht ausreichend zu dokumentieren,
- Metallbasis und Verstärkungseinlage miteinander zu verwechseln,
- Festzuschuss 4.5 beziehungsweise BEMA 98e anzusetzen, obwohl die Voraussetzungen nicht erfüllt sind,
- die Versorgungsart vor der Abrechnung nicht eindeutig festzulegen.
Ein strukturierter Ablauf zwischen Behandler, Assistenz, Abrechnung und gegebenenfalls Dentallabor kann viele dieser Fehler bereits im Vorfeld vermeiden.
Wie Winter Praxismanagement Zahnarztpraxen unterstützen kann
Gerade bei komplexeren Abrechnungsthemen reicht es nicht aus, einzelne BEMA- oder GOZ-Positionen zu kennen.
Entscheidend ist, dass das gesamte Praxisteam versteht, welche Informationen für Planung, Dokumentation und spätere Abrechnung benötigt werden.
Winter Praxismanagement unterstützt Zahnarztpraxen unter anderem bei der:
- Schulung von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern,
- Optimierung der Dokumentation und
- Erstellung strukturierter Abrechnungskomplexe.
Ziel ist es, relevante Sachverhalte bereits im Praxisalltag korrekt zu erfassen und damit die Voraussetzungen für eine nachvollziehbare und strukturierte Abrechnung zu schaffen.
Die Indikation entscheidet – nicht allein die technische Ausführung
Die wichtigste Erkenntnis für den Praxisalltag lautet:
Eine Metallbasis ist bei GKV-Patienten nicht automatisch Bestandteil der Regelversorgung. Entscheidend ist, ob ein begründeter Ausnahmefall vorliegt und nachvollziehbar dokumentiert werden kann.
Die Regelungen zu BEMA 98e und Festzuschuss 4.5 stellen genau auf diese Ausnahmefälle ab.
Gleichzeitig muss klar zwischen einer tatsächlichen Metallbasis und Verstärkungs- oder Beschwerungseinlagen unterschieden werden.
Wer bereits bei der Behandlungsplanung sauber zwischen Diagnose, Indikation, gewünschter Versorgungsform und Abrechnung unterscheidet, schafft eine deutlich bessere Grundlage für einen strukturierten Ablauf im gesamten Praxisteam.
Fragen & Antworten
Wann ist eine Metallbasis bei einer Totalprothese eine GKV-Leistung?
Eine Metallbasis gehört nur in begründeten Ausnahmefällen zur Regelversorgung. Entscheidend ist die konkrete medizinische Indikation, die entsprechend nachvollziehbar dokumentiert werden sollte.
Welche Bedeutung hat BEMA 98e?
BEMA 98e beschreibt die Verwendung einer Metallbasis in besonderen Ausnahmefällen zusätzlich zu BEMA 97a beziehungsweise 97b. Die Position ist nur unter den entsprechenden Voraussetzungen abrechnungsfähig.
Reicht eine höhere Stabilität oder Bruchfestigkeit als Begründung aus?
Technische Vorteile allein sollten nicht automatisch als begründeter Ausnahmefall angesetzt werden. Entscheidend ist die konkrete medizinische Indikation des jeweiligen Patientenfalls.
Ist ein Verstärkungsgitter dasselbe wie eine Metallbasis?
Nein. BEMA 98e grenzt Metallbasen ausdrücklich von Verstärkungs- und Beschwerungseinlagen ab. Diese dürfen deshalb abrechnungstechnisch nicht automatisch gleichgesetzt werden.
Was passiert, wenn der Patient eine Metallbasis möchte, aber keine Ausnahmeindikation vorliegt?
Der Patientenwunsch allein macht die Metallbasis nicht zum Bestandteil der GKV-Regelversorgung. Die Versorgung und die entsprechende GOZ- beziehungsweise Mehrkostenabrechnung müssen anhand des konkreten Versorgungsfalls korrekt eingeordnet werden.
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Eure Kim von
Winter Praxismanagement
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