Kurze Zusammenfassung bei Schienentherapie
Die Dokumentation bei Schienentherapie ist ein zentraler Bestandteil der Behandlung und Abrechnung in der Zahnarztpraxis. Eine unvollständige Dokumentation kann nicht nur zu Abrechnungsproblemen führen, sondern auch rechtliche Risiken wie Regressforderungen nach sich ziehen. In diesem Beitrag zeigen wir, worauf es bei der korrekten Dokumentation ankommt, welche Inhalte zwingend enthalten sein müssen und wie Sie sich im Praxisalltag absichern.
Unsere Einleitung zur vollständigen Dokumentation
Die Schienentherapie gehört zu den häufig durchgeführten Behandlungen im Bereich der Kiefergelenkserkrankungen. Gleichzeitig wird die Dokumentation bei Schienentherapie im Praxisalltag häufig unterschätzt oder nicht vollständig umgesetzt.
Typische Situationen sind schnell beschrieben:
Die Diagnose „Bruxismus“ wird gestellt, eine Schiene geplant – doch die Dokumentation bleibt oberflächlich. Genau hier entsteht ein Risiko.
Denn eine lückenhafte Dokumentation kann im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen oder Regressverfahren erhebliche Konsequenzen haben. Umso wichtiger ist es, die Anforderungen an eine vollständige Dokumentation zu kennen und konsequent umzusetzen.
Warum die Dokumentation bei Schienentherapie so wichtig ist
Die Dokumentation erfüllt mehrere zentrale Funktionen:
- rechtliche Absicherung der Behandlung
- Grundlage für die Abrechnung
- Nachvollziehbarkeit des Behandlungsverlaufs
- Schutz vor Regressforderungen
Gerade bei der Schienentherapie ist eine saubere Dokumentation entscheidend, da es sich häufig um erklärungsbedürftige Diagnosen und Therapien handelt.
Informationspflichten nach § 630c BGB
Neben der medizinischen Dokumentation sind auch die allgemeinen Informationspflichten zu beachten.
Dazu gehören:
- Aufklärung über die wesentlichen Umstände der Behandlung
- verständliche Erläuterung der Diagnose
- Information über den zu erwartenden Krankheitsverlauf
- Darstellung möglicher Therapieoptionen
- Hinweise zu Verhaltensregeln nach der Behandlung
Diese Punkte müssen nicht nur erfolgen, sondern auch dokumentiert werden.
Die Grundlage jeder Dokumentation bei Schienentherapie
Für eine rechtssichere und vollständige Dokumentation sollten immer drei zentrale Bestandteile enthalten sein:
- Anamnese
- Befund
- Diagnose
Diese Angaben müssen sowohl im Behandlungsblatt als auch im KBR-Formular festgehalten werden. Das gilt auch dann, wenn keine Genehmigung der Krankenkasse erforderlich ist.
Beispiele für eine korrekte Dokumentation bei Schienentherapie
Eine klare und strukturierte Dokumentation hilft nicht nur bei der Absicherung, sondern auch bei der internen Nachvollziehbarkeit.
Beispiel 1
Anamnese: Patient klagt über Kiefergelenksschmerzen, morgendliche Verspannungen und Kopfschmerzen
Befund: Kiefergelenke beidseits leicht druckdolent, Mundöffnung eingeschränkt, Kaumuskulatur deutlich ausgeprägt
Diagnose: individuelle Diagnose festlegen
Beispiel 2
Anamnese: Patient berichtet über Zähneknirschen und Pressen, erhöhte Empfindlichkeit der Zähne
Befund: generalisierte Überempfindlichkeit, deutliche Attritionen und Schmelzrisse
Diagnose: individuelle Diagnose festlegen
Beispiel 3
Anamnese: Verspannungen der Kaumuskulatur mit Ausstrahlung in Nacken und Schultern, morgendliche Beschwerden
Befund: Mundöffnung leicht eingeschränkt, Kiefergelenke unauffällig, Kaumuskulatur druckdolent
Diagnose: individuelle Diagnose festlegen
Diese Beispiele zeigen, wie wichtig eine nachvollziehbare und differenzierte Dokumentation ist.
Dokumentation der Therapie und Verlaufskontrollen
Neben der Erstdiagnostik muss auch der weitere Behandlungsverlauf dokumentiert werden.
Dazu gehören:
- Aufklärung über den Aufbissbehelf als Therapiegerät
- Hinweise zur Anwendung der Schiene
- Vereinbarung von Kontrollterminen
- regelmäßige Überprüfung des Therapieverlaufs
Jede Kontrolle und Anpassung sollte im Behandlungsblatt festgehalten werden. Nur so lässt sich der gesamte Verlauf lückenlos nachvollziehen.
Eine vollständige Dokumentation bei Schienentherapie schützt nicht nur vor rechtlichen Risiken, sondern verbessert auch die Qualität der Behandlung und die Transparenz im Praxisalltag. Wer strukturiert dokumentiert, arbeitet sicherer und vermeidet unnötige Rückfragen oder wirtschaftliche Nachteile.
Wenn Sie unsicher sind, wie eine rechtssichere Dokumentation in Ihrer Praxis umgesetzt werden sollte oder Ihre Prozesse optimieren möchten, unterstützen wir Sie gerne dabei.
Eure Irina
Winter Praxismanagement
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Irina von Winter Praxismanagement
