Bei der Beantragung einer adjustierten Aufbissschiene für gesetzlich versicherte Patientinnen und Patienten kommt es auf eine schlüssige Dokumentation an. Gerade beim Kieferbruchplan Aufbissschiene sollten Anamnese, Befund und Diagnose nicht aus immer gleichen Standardformulierungen bestehen. Begriffe wie „CMD“ oder „Bruxismus“ allein bilden den individuellen Behandlungsfall häufig nur unzureichend ab.
Entscheidend ist, dass die Angaben zur tatsächlichen Situation des Patienten passen und medizinisch nachvollziehbar aufeinander aufbauen. Das erleichtert nicht nur die interne Dokumentation in der Zahnarztpraxis. Eine konkrete Darstellung macht auch die medizinische Notwendigkeit der geplanten Schienentherapie besser nachvollziehbar und kann unnötige Rückfragen vermeiden. In diesem Beitrag zeigen wir, worauf Praxen beim Ausfüllen achten sollten und wie eine patientenindividuelle Dokumentation aussehen kann.
Warum der Kieferbruchplan mehr als ein Formularfeld ist
In vielen Zahnarztpraxen muss es im Alltag schnell gehen. Deshalb werden für wiederkehrende Behandlungsfälle häufig Textbausteine hinterlegt.
Grundsätzlich ist dagegen nichts einzuwenden. Problematisch wird es jedoch, wenn bei nahezu jedem Patienten dieselben Angaben übernommen werden.
Ein typisches Beispiel:
Anamnese: CMD
Befund: Bruxismus
Diagnose: CMD
Diese Angaben sagen nur wenig darüber aus, welche Beschwerden tatsächlich bestehen, welche klinischen Auffälligkeiten festgestellt wurden und warum die geplante Schienentherapie im konkreten Fall erforderlich ist.
Der häufig als Kieferbruchplan bezeichnete Behandlungsplan ist offiziell das eFormular 2 „Behandlungsplan für Kiefergelenkserkrankungen und Kieferbruch“. Bei Kiefergelenkserkrankungen sind Anamnese, Befunde und Diagnose im entsprechenden Feld als Freitext anzugeben.
Gerade dieser Freitext bietet die Möglichkeit, den individuellen Behandlungsfall nachvollziehbar darzustellen.
Kieferbruchplan Aufbissschiene: Anamnese, Befund und Diagnose müssen zusammenpassen
Eine gute Dokumentation folgt einer einfachen Logik:
Was berichtet der Patient? Was stellt die Praxis fest? Welche Diagnose ergibt sich daraus?
Diese drei Bereiche sollten sich gegenseitig ergänzen. Eine Diagnose sollte nicht isoliert im Raum stehen, sondern durch die erhobene Anamnese und den klinischen Befund nachvollziehbar werden.
Bei einer adjustierten Aufbissschiene nach BEMA K1 kommen unter anderem Kiefergelenksstörungen, Myoarthropathien und Fehlgewohnheiten als mögliche Indikationen in Betracht. Die BEMA beschreibt K1 als Eingliedern eines Aufbissbehelfs mit adjustierter Oberfläche.
Beispiel für eine patientenbezogene Anamnese
Statt lediglich „CMD“ einzutragen, kann die tatsächliche Beschwerdesituation beschrieben werden.
Beispielsweise:
Der Patient berichtet über regelmäßig auftretende morgendliche Schmerzen im Kieferbereich und Verspannungen der Kaumuskulatur. Zusätzlich bestehen wiederkehrende Kopfschmerzen. Beim Öffnen des Mundes wird ein Knacken im Bereich des Kiefergelenks wahrgenommen. Nach Eigenangabe beziehungsweise Partnerangabe findet nachts Zähneknirschen statt.
Welche Angaben tatsächlich dokumentiert werden, richtet sich selbstverständlich nach dem jeweiligen Patienten.
Beispiel für einen passenden klinischen Befund
Im Befund sollten die in der Untersuchung tatsächlich festgestellten Auffälligkeiten beschrieben werden.
Das können beispielsweise eine Druckdolenz der Kaumuskulatur, deutlich erkennbare Abrasionsfacetten, ein reproduzierbares Kiefergelenkknacken oder eine eingeschränkte beziehungsweise schmerzhafte Mundöffnung sein.
Entscheidend ist nicht, möglichst viele Befunde aufzuzählen. Dokumentiert werden sollte, was tatsächlich festgestellt wurde und für den konkreten Behandlungsfall relevant ist.
Beispiel für eine nachvollziehbare Diagnose
Aus Anamnese und Befund kann sich je nach individueller Situation beispielsweise die Diagnose einer Myoarthropathie des Kausystems, eines Bruxismus, einer craniomandibulären Dysfunktion oder einer funktionell bedingten Kiefergelenksstörung ergeben.
Auch hier gilt: Die Diagnose muss zum erhobenen Befund und zur individuellen Situation des Patienten passen.
Eine Diagnose sollte niemals allein deshalb übernommen werden, weil sie bereits als Textbaustein im Praxisverwaltungssystem hinterlegt ist.
Warum allgemeine Standardtexte problematisch sein können
Standardtexte sparen Zeit. Werden sie jedoch unverändert für viele unterschiedliche Patienten eingesetzt, geht genau die Information verloren, die den individuellen Behandlungsfall nachvollziehbar macht.
Für die Praxis entstehen dadurch mehrere mögliche Probleme.
Eine sehr allgemeine Dokumentation kann Fragen offenlassen. Warum benötigt dieser Patient eine adjustierte Aufbissschiene? Welche Beschwerden bestehen? Welche klinischen Auffälligkeiten wurden festgestellt? Wie wurde die Diagnose hergeleitet?
Je konkreter diese Zusammenhänge dokumentiert sind, desto verständlicher wird die Behandlungsentscheidung.
Hinzu kommt: Nach den aktuellen BEMA Bestimmungen sind Leistungen nach K1 bis K4 grundsätzlich abrechnungsfähig, wenn eine Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse vorliegt. Landesvertraglich können davon abweichende Regelungen bestehen.
Deshalb sollten Zahnarztpraxen zusätzlich immer die für ihre KZV geltenden aktuellen Vorgaben berücksichtigen.
Textbausteine richtig nutzen
Textbausteine sind nicht grundsätzlich falsch. Richtig eingesetzt können sie die Dokumentation deutlich erleichtern.
Der entscheidende Unterschied liegt zwischen einer Vorlage und einem Standardtext, der ungeprüft übernommen wird.
Ein sinnvoller Textbaustein gibt lediglich eine Struktur vor. Die konkreten Beschwerden, Befunde und Diagnosen werden anschließend auf den jeweiligen Patienten angepasst.
Unsere praktische Checkliste für den Kieferbruchplan
- Welche Beschwerden beschreibt der Patient konkret?
- Seit wann und wie häufig treten die Beschwerden auf?
- Welche klinischen Befunde wurden tatsächlich erhoben?
- Passen Befund und Anamnese zueinander?
- Ist die dokumentierte Diagnose daraus nachvollziehbar?
- Wird deutlich, weshalb die geplante Schienentherapie medizinisch angezeigt ist?
- Wurden vorgefertigte Textbausteine individuell angepasst?
- Sind die aktuellen Vorgaben der zuständigen KZV berücksichtigt?
Wer diese Punkte vor dem Absenden des Behandlungsplans kurz prüft, verbessert die Qualität und Nachvollziehbarkeit der Dokumentation deutlich.
Ein vollständiges Praxisbeispiel
Ein schlüssiger Eintrag könnte inhaltlich beispielsweise folgendermaßen aufgebaut sein:
Anamnese:
Patient berichtet über morgendliche Schmerzen und Verspannungen im Bereich der Kaumuskulatur. Wiederkehrende Kopfschmerzen. Nächtliches Zähneknirschen laut Partnerangabe.
Befund:
Druckdolenz der Kaumuskulatur beidseits. Deutliche Abrasionsfacetten im Seitenzahnbereich. Schmerzhafte Mundöffnung.
Diagnose:
Myoarthropathie des Kausystems bei Bruxismus.
Dieses Beispiel ist ausdrücklich kein Textbaustein zum unveränderten Übernehmen. Es zeigt lediglich, wie Anamnese, klinischer Befund und Diagnose logisch miteinander verbunden werden können.
Die tatsächliche Dokumentation muss immer die individuelle Patientensituation widerspiegeln.
Häufige Fragen zum Kieferbruchplan bei Aufbissschienen
Reicht die Angabe „CMD“ als Diagnose aus?
Eine Diagnose wie CMD kann medizinisch zutreffend sein. Für einen nachvollziehbaren Behandlungsplan ist jedoch wichtig, dass auch die dazugehörige Anamnese und die erhobenen Befunde dokumentiert werden.
Nur so wird der individuelle Zusammenhang zwischen Beschwerden, Untersuchungsergebnissen, Diagnose und geplanter Therapie deutlich.
Darf die Zahnarztpraxis Textbausteine verwenden?
Ja. Textbausteine können eine sinnvolle Arbeitserleichterung sein. Sie sollten jedoch als Vorlage verstanden und für jeden Patienten individuell geprüft und angepasst werden.
Beschwerden oder Befunde, die beim Patienten nicht vorliegen, dürfen selbstverständlich nicht aus einem Standardtext übernommen werden.
Welche Angaben gehören bei einer Kiefergelenkserkrankung in den Behandlungsplan?
Die aktuellen Ausfüllhinweise zum eFormular 2 sehen für Kiefergelenkserkrankungen die Angaben zu Anamnese, Befunden und Diagnose als Freitext vor. Auch die vorgesehene Behandlung wird als Freitext angegeben.
Die Dokumentation sollte deshalb die individuelle Ausgangssituation des Patienten verständlich wiedergeben.
Individuelle Dokumentation schafft Klarheit
Beim Kieferbruchplan Aufbissschiene kommt es nicht darauf an, möglichst umfangreiche Texte einzutragen. Entscheidend sind konkrete und zueinander passende Angaben.
Anamnese, Befund und Diagnose sollten gemeinsam ein schlüssiges Bild ergeben. Damit wird die medizinische Entscheidung für die adjustierte Aufbissschiene nachvollziehbarer und gleichzeitig verbessert sich die Qualität der Patientenakte.
Unser Abrechnungstipp lautet deshalb: Nutzen Sie Textbausteine gerne als Unterstützung, aber niemals als unveränderte Standardlösung. Wenige patientenindividuelle Angaben sind häufig aussagekräftiger als ein langer allgemeiner Text.
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Eure Celine
Winter Praxismanagement
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